Formulaire d'inscription pour junior

Coordonnées

* Nom
* Prénom
* Sexe		fémininmasculin
* Date de naissance
* Rue
* Code postal
* Ville
* Pays
* Lieu d'origine
* Nationalité
* Langue maternelle
* École suivie actuellement
* Noms et prénoms des parents (représentant légal)
Adresse (si différente)
Adresse pendant le séjour (si différente)
* Tél. privé
Tél. prof.
* Mobile
Fax
* E-Mail

Niveau de langues

* Écrit		Débutant Élémentaire Intermédiaire Avancé
* Oral		Débutant Élémentaire Intermédiaire Avancé

Sélection du/des cours

1) * Ville
* Nom de l'école
* Date de début
* Date de fin
* Nombre de semaines
(à remplir uniquement si 2 destinations) 2) Ville
Nom de l'école
Date de début
Date de fin
Nombre de semaines

Sélection du/des logement(s)

* Type de logement		Résidence Famille d'accueil
Je suis végétarien		ouinon
Régime spécial
Allergies/Soins médicaux
Loisirs, intérêts
Autres souhaits

Voyage

* Organisation du voyage		par ESL par mes soins
* Transfert jusqu'a l'école / à la famille		oui non (inclus dans les forfaits, sauf Eastbourne, Freiburg et Ligano)

Assurances

* Je désire une assurance d'annulation ESL		oui non
* Je désire une documentation sur les assurances voyages de l’Européenne Assurance		oui non
* Je désire une assurance annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription)		ouinon

Confirmation & envoyer

Code promotionel
* Comment avez-vous connu ESL		Ami(e)s / bouche à oreille Je suis déjà parti avec vous Liens avec d’autres sites web Moteur de recherche Publicité sur internet Annonce dans un quotidien Annonce dans un magazine Orientation professionnelle Ecole/Université Affiche/Flyers Salon/Foire Agence de voyage Autres...
Spécifiez si possible
* Je suis entièrement d'accord avec les conditions générales d'ESL.
		* Champs obligatoires

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